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資料の原本内容
様式第５号（第12条の５第４項関係）
１週間単位の非定型的変形労働時間制に関する協定届
事業の種類 事業の名称 事業の所在地（電話番号） 常時使用する労働者数
業務の種類 該当労働者数
（満18歳以上の者） １週間の所定労働時間 変形労働時間制による期間 男 女 計
割増賃金の支払についての定めの有無
有 ・ 無
協定の成立 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏名
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法 （ ）
年 月 日
使用者 職名
氏名
印
労働基準監督署長 殿
