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平成XX年度　業績優秀者返還免除申請書
（様式1-1表）
2014/01/28
独立行政法人
日本学生支援機構理事長殿
　　本申請書記載事項に相違ありません。
　　免除認定を受けた場合、認定後において日本学生支援機構が免除認定者の職業や業績等について調査
　を行うときにはその調査に協力することに同意のうえ、特に優れた業績による返還免除を申請します。
フ リ ガ ナ
氏　　　名
大学院名 東京大学大学院工学系研究科研究システム創成学専攻
課程 修士（博士前期）課程 専門職大学院課程 博士（博士後期）課程
研究科名・専攻名 学籍番号
奨学生番号 生年月日 西暦 20XX/XX/XX
現住所 〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　　　）
卒業後の連絡先
(現住所と同じ場合でも記入。「同上」「〃」等は不可) 〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　　　）
■大学院における研究課題等
題　目 ウェブ情報に基づくプロファイリング手法の構築と評価
概　要 　本研究では、各種メディアに頻繁に取り上げられるような著名人（タレント・スポ...

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