SOAP 出血傾向、門脈圧亢進による食道静脈瘤破裂の危険性

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実施・結果・評価
看護診断 #1 出血傾向、門脈圧亢進による食道静脈瘤破裂の危険性
       E:低Plt 前胸部痛 胃痛  月 日 実施・結果 評価・修正 11月12日
10:00
情報収集(記録物から)
O1:食事…禁食 
DIVにより栄養補給
  安静度…ベッド上安静
      絶対安静
  末梢静脈ルート留置中(両腕)
  心電図モニター使用中
  バルーンカテーテル挿入中
  VS…3検
11:00
VS測定・状態観察
S1:「胸の痛みとかは、今は痛み止めを入れてもらったから痛くないです。」
S2:「おなかとか足とかは、少しは良くなった気がする。」
O2:BP…94/62mmHg
   T…36.7℃
   P…72回/分
   チアノーゼ・四肢冷感なし
15:00
VS測定・状態観察
O3:BP…108/66mmHg
   T…37.0℃
   P…71回/分
   R…18回/分
   SPO2…94~95%
尿…350ml 黄色 透明
腹囲…85.5cm
膨満感…なし
隆起…あり
緊満…なし
下肢浮腫…改善傾向にあり
A:
 11/10に内視鏡検査をおこない、出...

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